QUESTÕES SOBRE SUPERAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA E NEGATIVA DE COBERTURA.
A diretoria colegiada da ANS deliberou, em reunião extraordinária, a inclusão do exame de detecção do covid-19 no rol de procedimentos obrigatórios para beneficiários de planos de saúde. A resolução normativa nº 453 já foi publicada no diário oficial da união e já passa valer para todas as operadoras em território nacional.
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O que isso significa?
Significa que a partir de agora os beneficiários de planos de saúde com segmentação ambulatorial e hospitalar terão direito a cobertura obrigatória, bem como a utilização de testes diagnósticos para fins de constatação de quadro infeccioso acerca do novo Coronavírus.
É dizer: o teste será feito nos casos em que houver indicação médica, de acordo com o protocolo e as diretrizes definidas pelo Ministério da Sáude.
Repise-se à exaustão: a cobertura será OBRIGATÓRIA quando o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de doença pelo COVID-19 e definido pelo Ministério da Saúde.
É sempre bom lembrar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) orienta que o beneficiário não se dirija a hospitais ou outras unidades de saúde sem antes consultar sua operadora de plano de saúde, para informações sobre o local mais adequado para a realização do exame ou para esclarecimentos de dúvidas sobre diagnóstico ou tratamento da doença.
Tendo em conta que o conhecimento sobre a infecção pelo novo Coronavírus ainda está em processo de construção, ao passo que novas evidências forem divulgadas, a tecnologia e os protocolos de atendimento poderão ser revistos, a qualquer tempo.
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Como deve proceder o beneficiário acaso suspeite que esteja infectado com o Coronavírus?
Cada operadora de plano de saúde definirá o melhor fluxo para atendimento de seus beneficiários, portanto, a orientação é que o usuário que observe sintomas suspeitos entre imediatamente em contato com a operadora e se informa sobre os locais específicos de atendimento.
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Os planos de saúde cobrem TRATAMENTO dos problemas de saúde causados pelo Coronavírus?
Sim, os planos de saúde já têm cobertura obrigatória para consultas, internações, terapias e exames que podem ser empregados no tratamento de problemas causados pelo Coronavírus (Covid-19). É importante esclarecer que o consumidor tem que estar atento à segmentação assistencial do seu plano: ambulatorial da direitos a consultas, exames, terapias e atendimentos de urgência e emergência que não ultrapassem um período de 12 horas; o hospitalar dá direito a internação.
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E se o consumidor que tem plano de saúde já pagou pelo exame que detecta o Coronavírus? Ele pode pedir reembolso.
Os Tribunais brasileiros, majoritariamente, entendem que a negativa de cobertura de um procedimento ou exame em razão dele não constar do Rol da ANS é abusiva. O consumidor, inclusive, poderá recorrer ao Juizado de Pequenas Causas, sem ter que pagar custos processuais e sem a necessidade de contratar advogado, haja vista que se trata de um valor geralmente arbitrado, a título de compensação por danos morais, inferior a vinte salários mínimos.
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Aqueles que estão em período de carência no plano podem reivindicar a cobertura do exame que detecta o Covid-19?
Sim, se for um caso de emergência. A carência para situações de emergência, que são aquelas que implicam em risco imediato de morte ou complicação de alguma função ou órgão, é de apenas 24 horas após a assinatura do contrato.
Durante o período de carência para internação, que é de 180 dias, as operadoras costumam limitar o atendimento de emergência apenas às primeiras 12 horas, com base em uma norma da ANS. Porém, essa limitação de cobertura também é considerada abusiva pelo Poder Judiciário, se demonstrada a periclitação à vida.
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O que o consumidor deve fazer se precisar realizar o exame e receber uma resposta negativa da seguradora?
Uma vez que o exame tenha sido incluído nesse rol, não haverá nenhum tipo de negativa. Mas se isso ocorrer, o consumidor precisa solicitar que a operadora de saúde informe por escrito o motivo da negativa. Se a razão da negativa for abusiva, o usuário poderá recorrer à Justiça.
No Poder Judiciário, o consumidor pode seguir dois caminhos: entrar com uma ação e requerer que o juiz defina uma liminar que obrigue a operadora de saúde a disponibilizar esse exame de forma imediata, ou pode optar por pagar o exame e depois entrar com uma ação para solicitar o ressarcimento das despesas.
